白癜风该怎么治疗好 http://pf.39.net/bdfyy/bjzkbdfyy/140921/4478491.html

患者康XX,男,74岁,因“突发言语不能、左侧肢体活动不能30分钟”于.1.18日入院。

现病史:患者于入院30分钟前突发言语不能,可理解他人语意,左侧肢体活动不能,恶心欲吐,示意头痛,具体疼痛性质及程度表述不清,困倦思睡,无抽搐,无发热,未进饮食,未解大小便。

既往史:高血压病史10余年,血压最高/mmHg,未系统治疗;否认糖尿病、冠心病病史。

查体:BP/mmHg,呈嗜睡状态,丘脑性失语,两侧瞳孔不等大,右侧瞳孔直径约3.0mm,左侧瞳孔直径约2.0mm,均对光反射迟钝,伸舌示齿不合作,颈软,无抵抗,左侧肢体肌力0级,左侧肢体肌张力高,粗测右侧肢体肌力4级,右侧肢体肌张力正常,左侧巴宾斯基征(+)。

辅助检查:头颅CT示右侧丘脑出血破入脑室。

诊断:1.脑出血2.高血压病3级(极高危组)

治疗:尼莫地平注射液静点预防血管痉挛,甘露醇注射液静点脱水降颅压,维持水电解质平衡,对症治疗。

病情演变:

1.19(入院第2日):患者出现咳嗽、有痰不易咳出,发热,体温37.8℃,双侧瞳孔恢复至等大等圆,光反射仍迟钝。

检验回报:电解质K3.44mmol/l↓,Na.3mmol/l,总Ca2.15↓BUN:7.10mmol/lCre:59.4umol/l血细胞分析、尿液分析、肝功能、肾功能、血糖、血脂、凝血四项、D2聚体、传染四项、甲功五项未见异常。复查头颅CT较前片比较存在轻度脑积水。家属拒绝手术治疗。胸部CT示慢性支气管炎;肺气肿合并感染。

调整治疗方案:因静点尼莫地平注射液(酒精溶媒),给予青霉素+左氧氟沙星抗炎,化痰,雾化等抗感染治疗。

1.20(入院第3日):体温37.5℃

检验:CRP:47.3mg/l↑,PCT:0.mg/ml电解质K:4.06mmol/lNa.0mmol/lBUN4.20mmol/lCre:66.2umol/l

1.21(入院第4日):发热较前明显,体温最高38.0℃,仍有明显咳嗽咳痰,神经功能缺损症状同前。

1.22(入院第5日):示意腹痛,无法描述具体部位,全腹部轻压痛。体温持续升高,波动在37.5-38.5℃之间,退热药物效果不佳。

调整治疗:青霉素+左氧氟沙星改为阿奇霉素+左氧氟沙星

1.23(入院第6日):发热,体温最高39.3℃,退热药物效果不佳。

检验:血细胞分析WBC10.89x/l↑中性粒比例88.1%↑中性粒数9.60x/l↑电解质K4.08mmol/lNa.2mmol/l总钙2.28BUN10.93mmol/l↑Cre79.9umol/lCRP.8mg/l↑

肝胆胰脾胆囊超声未见异常。

调整治疗:阿奇霉素+左氧氟沙星改为阿奇霉素+阿莫西林克拉维酸钾+阿昔洛韦

1.24(入院第7日):6:00痰多,喘息明显,发热,体温39.3℃,指尖血氧:68-99%。9:00腹肌紧张,中上腹压痛明显,肠鸣音弱。

检验:血细胞分析WBC4.76x/L中性粒比例:84.6%↑中性粒数4.04x/L淋巴细胞数0.51x/L↓电解质K4.76mmol/lNa.3mmol/l↑Cl.2mmol/l↑PCT:7.ng/ml↑血液淀粉酶.80u/l↑↑尿淀粉酶.70u/l便潜血(+)

检查:肝胆胰脾胆囊超声未见异常。阑尾体部回声改变,考虑阑尾炎。

调整治疗:停用尼莫地平注射液,禁食,胃肠减压

1.25(入院第8日):

2:00T39.0℃P次/分R39次/分BP71/48mmHg指尖血氧68%电解质K6.17mmol/l↑Na.8mmol/l↑Cl.4mmol/l↑BUN24.70mmol/l↑Cre.1umol/l↑血气分析PH7.24PaO.0mmHgPaCO.0mmHg患者存在休克、急性肾功能衰竭、酸中毒,给予补液、对症治疗。

9:00尼莫地平注射液停用24小时,抗生素由阿奇霉素+阿莫西林克拉维酸钾调整为头孢哌酮钠舒巴坦钠+左氧氟沙星+替硝唑。患者咳嗽咳痰,呼吸急促,腹肌紧张,中上腹压痛。电解质K4.92mmol/lNa.8mmol/l↑CL.4mmol/l↑BUN22.66mmol/l↑Cre.0umol/l↑调整治疗:奥曲肽、奥美拉唑、呋塞米

11:00突发呼吸心跳停止,抢救无效死亡。

病例分析:

一、诊断分析:

依据中国急性胰腺炎诊治指南(年,沈阳)胰腺炎诊断标准(1)急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛,可向背部放射;(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍;(3)增强CT/MRI呈AP典型影像学改变(胰腺水肿或胰周渗出积液)。临床上符合上述3项标准中的2项,即可诊断为AP。该患存在腹痛及淀粉酶升高,因病情情况未能完善腹部CT检查,但具备(1)(2)两项,可诊断为胰腺炎。

重症胰腺炎诊断标准:伴有持续(>48h)的器官功能衰竭,改良Marshall评分≥2分。AP相关器官衰竭主要为呼吸、肾脏和循环衰竭,是AP最严重的全身并发症,也是SAP致死的主要原因。OF可根据改良Marshall评分来评定(表2)。一种器官评分≥2分则定义为器官功能衰竭。患者入院第8日存在血压降低,收缩压低于90mmHg,补液后纠正,Cre:.1umol/l,Marshall评分3分。可诊断为重症胰腺炎。

二、重症胰腺炎的病因分析:

胰腺炎的病因主要有(1)胆源性(2)酒精性(3)高三酰甘油血症性(4)高钙血症(5)药物性(6)手术和创伤(7)特发性(8)其他①Oddi括约肌功能障碍。②胰腺分裂。③感染性。④十二指肠乳头旁憩室,胆总管囊肿,胰腺或壶腹肿瘤,自身免疫性(系统性红斑狼疮,干燥综合征),遗传性(胰蛋白酶原基因PRSS1、丝氨酸蛋白酶抑制剂SPINK1、囊性纤维化跨膜转运调节基因CFTR的突变)等因素。

结合患者的相关检查分析,此例患者感染性及特发性可能较大。但因其胰腺炎的感染原因为病毒、衣原体、弓形虫等,该患无明确相关感染表现,故考虑为特发性可能。

三、胰腺炎与脑出血的相关性

脑出血所致急性胰腺炎可查及资料较少,所查资料分析脑出血导致急性胰腺炎的病因主要有(1)胰腺的血液循环障碍:胰腺血管的动脉硬化改变;脑出血急性期血液处于高凝状态;脱水利尿等的影响,易在胰腺动脉形成血栓及粥样斑块的栓塞,即造成胰腺的微循环障碍,引起胰腺缺血、坏死及出血,引发胰腺炎。(2)高脂血症。(3)药物。(4)神经内分泌的影响:精神刺激或情绪激动,可使胰腺分泌亢进,oddi扩约肌痉挛,导致胰管内压力增高而发生胰腺炎。据调查,约有10%的急性胰腺炎病人,其发病与精神因素有关。也有人认为胃肠道神经通过神经纤维直接刺激胰岛细胞及调节。

最终考虑该患为丘脑出血所致重症急性胰腺炎。

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