编译：肿瘤资讯来源：肿瘤资讯病例作者：首都医科医院妇瘤科何玥王雁（吴玉梅教授知名专家团队）

晚期卵巢（输卵管、腹膜）高级别浆液性上皮性癌、癌肉瘤、未达R0切除等患者的肿瘤复发风险高，预后较差，对于BRCA野生型患者，术后初始治疗时采用化疗联合贝伐珠单抗及贝伐珠单抗单药维持治疗，可进一步改善生存。本案例为输卵管癌肉瘤，ⅢC期，BRCA野生型，术后初始治疗采用了标准紫杉醇联合卡铂及贝伐珠单抗（安可达）治疗，现患者术后已无瘤生存10个月。

病例介绍

基本情况

基本信息：女，63岁，下腹痛半年，发现盆腔肿物20天，于年7月1日入我院治疗。

现病史：患者绝经8年，入院前半年开始下腹胀痛，间断性，无恶心、呕吐，无腹泻，未在意。20天前因下腹疼痛加重，医院就诊，超声提示盆腔巨大肿物，CT和MRI均提示子宫后上方囊实性肿物（大小约12cm），考虑恶性肿瘤（图1）。体重无明显变化。

既往史：年剖宫产一男活婴；体健；否认肿瘤家族史。

图1术前MRI检查图（红色箭头所指为病灶）

查体：患者一般情况尚可，左锁骨上淋巴结未及肿大，腹部软，肝脾未及肿大，腹水征（-），余无特殊。

妇科查体（三合诊）提示：宫颈光；子宫前位，常大，边界不清；子宫左后方可及一囊实性肿物，大小约12+cm，与子宫密切粘连，活动差；右侧附件区轻微压痛，直肠粘膜光滑。

肿瘤标志物：CA：23.59IU/ml，HE4：55.84pmol/L；胃镜、肠镜：未见明显异常。

盆腔MRI：子宫后上方混杂信号囊实性肿块（大小约12cm），考虑恶性肿瘤，附件来源可能，双侧达双侧盆壁，压迫子宫及直肠，腹膜来源不除外。

腹盆增强CT：子宫后上方占位性病变，附件来源肿瘤？双输尿管扩张，考虑肿物压迫所致。盆腹腔未见肿大淋巴结。

泌尿系统CTU：子宫后上方混杂信号囊实性肿块，考虑恶性肿瘤，附件来源，左侧上段输尿管扩张积水，考虑输尿管盆腔段受压可能大，受侵不除外。

初步诊断：盆腔肿物：左卵巢恶性肿瘤？绝经期；剖宫产史

诊疗经过

初始治疗：年7月2日行卵巢肿瘤细胞减灭术（全子宫切除术+双输卵管卵巢切除术+盆腔淋巴结清扫术+骶前淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴结切除术+大网膜切除术+阑尾切除术+升结肠转移灶切除+盆腹腔腹膜病灶切除），手术达R0。

术中见：无腹水；肝、脾、横膈及大网膜表面未见异常；左输卵管外生实性肿物直径约13cm，组织糟脆并破溃，左附件与子宫后壁、降结肠及乙状结肠致密粘连包裹成团，封闭道格拉斯窝；右输卵管外生结节直径约2cm；双卵巢外观未见异常，双侧输尿管蠕动好；子宫直肠反折处盆腹膜转移病灶片状覆盖道格拉斯窝。左附件、乙状结肠及子宫后壁紧密粘连；右侧回盲部上方升结肠表面可见转移病灶，大小约4cm×3cm×3cm，波及腹腔腹膜及该处肠系膜；盆腔和腹主动脉旁淋巴结未及肿大。

术后病理示:腹腔冲洗液未见恶性细胞；左输卵管恶性肿瘤，考虑为癌肉瘤，癌符合高级别浆液性癌，肉瘤符合非特异性高级别肉瘤。右输卵管系膜可见梭形细胞恶性肿瘤，左输卵管伞端符合浆液上皮内癌。双侧卵巢表面局灶少量高级别浆液性癌。升结肠表面恶性瘤组织伴片状坏死，盆腔腹膜可见分化差恶性肿瘤；盆腔淋巴结转移0/25。IHC：ER（-），PR（弱+），p53（-），Ki67（70%+），P16（大部+），WT-1（局部+），Vimentin（大部+），PAX-8(局灶+)，CK7（-），CK（+），SALL4（局灶+），Desmin（部分+），CD10（局部+），CyclinD1（部分+），Syn（-），CgA（-），Calretinin（局灶+）。

基因检测：TP53无义突变，BRCA1/2野生型，HRD（-），微卫星稳定（MSS），PD-L1未表达。

诊断：左输卵管癌肉瘤ⅢC期术后。

术后于年8月18日开始化疗，选择紫杉醇+卡铂（TC）方案进行6程化疗。至年11月1日末次化疗，于第2疗程开始联合贝伐珠单抗（安可达）7.5mg/kg治疗。患者具体治疗方案及CA变化见表1，末次化疗后Ca：6.65u/ml，化疗后盆腹CT提示未见肿瘤，达到完全缓解（CR），于年1月5日开始给予贝伐珠单抗维持治疗，具体剂量为7.5mg/kg，至今（已进行贝伐珠单抗维持治疗6程）。

表1治疗方案及CA变化

化疗期间白细胞最低1.66×/L，NE0.31，合并粒细胞减少性发热，给予长效升白细胞药物对症治疗。化疗完毕后贝伐单抗维持治疗期间，无明显骨髓抑制，WBC维持在（3~4）×/L，无肝肾功能异常，无头晕、眼花，无恶心、呕吐、血压异常升高以及便血等不适。

随访至今（无瘤生存10个月），患者无复发征象，影像学无异常，化验指标基本正常（图2，图3）。

图2化疗及维持治疗期间CA的变化

图3维持治疗中盆腹CT检查图（无瘤生存）

病例点评吴玉梅教授

首都医科医院妇瘤科主任主任医师、博士生导师、国务院特贴专家中华医学会妇科肿瘤分会委员中国老年医学会妇科分会会长北京医学会妇科肿瘤分会副主委

专家点评

贝伐珠单抗在卵巢癌治疗中发挥重要作用

卵巢癌，尤其是高级别浆液性腺癌的预后很差，发现时多为晚期。除了高级别浆液性卵巢上皮性癌，卵巢还可发生黏液性或低级别浆液性腺癌，或是透明细胞癌，甚至癌肉瘤等少见类型肿瘤。总体而言，这些肿瘤的治疗均以手术为主，术后根据病情选择是否化疗。化疗首选方案是紫杉醇联合卡铂，多为3周1疗程，总计6个疗程。贝伐珠单抗作为高效抗血管生成药物，在妇科恶性肿瘤治疗中应用广泛，对于高风险卵巢癌，Ⅳ期卵巢癌，手术未达R0的卵巢癌，应在术后化疗基础上加用贝伐珠单抗治疗，并采用贝伐珠单抗维持治疗，这是目前公认的初始治疗方案，上述治疗模式主要是基于ICON7、GOG和Dutch/DanishRCT研究[1-4]。此外卵巢癌无论是铂敏感复发还是铂耐药复发，复发时也均可在化疗基础上联合贝伐珠单抗治疗。

输卵管癌肉瘤预后差，贝伐珠单抗（安可达）联合化疗及单药维持治疗有效延缓复发

按照NCCN指南，输卵管癌肉瘤与输卵管癌和原发性腹膜癌属于一大类肿瘤。癌肉瘤包括两种病理成分，即上皮性成分和肉瘤成分，因此称为癌肉瘤，临床上比较罕见。因为有肉瘤成分，所以恶性程度很高，化疗放疗不敏感，又缺少明确的靶点，所以目前输卵管癌肉瘤更提倡综合性治疗。

这例输卵管癌肉瘤患者发现时已是晚期，肿瘤细胞减灭术的范围很大，包括全子宫切除、双输卵管卵巢切除、盆腔淋巴结、骶前淋巴结、腹主动脉旁淋巴结切除、大网膜切除、阑尾切除、升结肠转移灶切除、盆腹腔腹膜病灶切除。尽管手术切除很完全，但是因为癌肉瘤的恶性程度很高，术后复发转移的可能性非常大，所以术后采用标准紫杉醇联合卡铂方案6个疗程治疗，在第2个疗程化疗时加用了贝伐珠单抗（安可达），联合治疗结束后，病情无进展，继续贝伐珠单抗（安可达）维持治疗，现已6个疗程。目前患者无瘤生存已有10个月，近期治疗疗效很好。

遵循指南，贝伐珠单抗（安可达）单药维持治疗可用12个疗程。

按照国际国内指南[5,6]，对于复发风险非常高的ⅢC期癌肉瘤，紫杉醇+卡铂是首选化疗方案，在此方案基础上联合贝伐珠单抗（安可达）以及后续贝伐珠单抗（安可达）维持治疗有更大可能改善患者生存。这例患者的治疗更倾向于ICON7研究中的方案，贝伐珠单抗剂量7.5mg/kg，停用紫杉醇+卡铂后贝伐珠单抗单药维持治疗可以用到12个疗程，或是直至疾病进展复发，或是出现新问题。这例患者目前贝伐珠单抗（安可达）单药治疗已6个周期，耐受良好，如无疾病复发进展，可以继续应用6个疗程。如有新的问题出现，则随时停止治疗。

参考文献

1.BurgerRA,BradyMF,BookmanMA,etal.Incorporationofbevacizumabintheprimarytreatmentofovariancancer.NEnglJMed;:-.

2.PerrenTJ,SwartAM,PfistererJ,etal.Aphase3trialofbevacizumabinovariancancer.NEnglJMed;:-.

3.NeijtJP,EngelholmSA,TuxenMK,etal.ExploratoryphaseIIIstudyofpaclitaxelandcisplatinversuspaclitaxelandcarboplatininadvancedovariancancer.JClinOncol.;18(17):-.

4.NeijtJP,EngelholmSA,WitteveenPO,etal.Paclitaxel(mg/m2over3hours)withcisplatinorcarboplatininpreviouslyuntreatedovariancancer:aninterimanalysis.SeminOncol.;24(5Suppl15):S15-S39.

5.NCCN卵巢肿瘤指南（.V1）.

6.中国临床肿瘤学会.中国临床肿瘤学会（CSCO）卵巢癌诊疗指南（）.

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